Deşarj İzni Başvuru Dosyasında Olması Gereken Evraklar

Ø      Kapasite Raporu

Ø      Proses Özeti

Ø      İş Akım Şeması

Ø      Yapı Kullanma İzin Belgesi

Ø      Vaziyet Planı (İlgili Belediyeden Onaylı)

Ø      Fosseptik Projesi (İlgili Belediyeden Onaylı)

Ø      Son Aya ait sigorta Bildirimi

Ø      ÇED İle ilgili yazı

Ø      Resmi Makamlardan alınmış izin onay belgeleri (Çalışma Ruhsatı,vs)

Ø      Kanalizasyona Bağlantı İzni ya da Kalite Ruhsatı

Ø      Varsa Arıtma Tesisi ile ilgili Proje

Deşarj İzni için örnek başvuru dilekçesi

…/.../2006

İL ÇEVRE VE ORMAN MÜDÜRLÜĞÜNE

(Çevre Yönetimi ve ÇED Şube Müdürlüğü)

                                                                     BURDUR

            İlimiz…………………….İlçesi…………………………….…………………………………………… adresinde kurulu ve faaliyette bulunan  …………………………………………….   tesisimizin   31.12.2004   tarih   ve   25687   sayılı    Resmi    Gazete’de    yayımlanarak    yürürlüğe    giren    Su Kirliliği   Kontrolü Yönetmeliği’ne   göre “Deşarj İzni”   kapsamında    değerlendirilmesi    hususunda;

            Bilgilerinizi   ve  gereğini  arz   ederim.

                                                                                                                       Şirket Kaşesi

                                                                                                                              İmza

EK: İstenen Belgeler

Deşarj İzni Başvuru Formu Dispozisyon Örneği

T.C.

BURDUR VALİLİĞİ

İL ÇEVRE VE ORMAN MÜDÜRLÜĞÜ

DEŞARJ İZNİ BAŞVURU FORMU

A. GENEL BİLGİLER

1. Kurum, Kuruluş veya İşletmenin Ticari Ünvanı

2. Haberleşme Adresi

3. Tesisin bulunduğu yöre ve adresi

4. Sektör Türü (Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliği Tablo 5-21’ de verilen sektörler esas alınacaktır.)

5. Tesisin Ana Üretimi (Yan Ürünler de belirtilecektir.)

                        Ürün Cinsi                                                     Kapasitesi

            ……………………………                                ……………………….

            ……………………………                                ……………………….

            ……………………………                                ……………………….

6. Çalışma periyodu hakkında bilgiler

    a) Toplam çalışma süresi (İşgünü/yıl)

    b) Sürekli veya kesikli

        (kesikli ise günde ortalama çalıştığı süre)

    c) Vardiya Sayısı                Saatleri

7. Toplam Personel Sayısı

a) Yönetici

b) İdari Personel

c) İşçi

d) Diğer

B. TEKNİK BİLGİLER

1. Kullanılan hammaddeler ve miktarları

2. Kullanılan su miktarı ve kaynakları

                                                                                  Kaynağı                     Miktarı (m³/gün)

                                   Proses suyu

                                   Kullanma suyu

Soğutma suyu

Diğer

3. Yukarıda belirtilen sular ile ilgili olarak kullanımdan önce su tasfiyesi yapılıp yapılmadığı

4. İşletmenin oluşturduğu atık türleri ve miktarları

                                   Katı   ………………….. ton/gün

                                   Sıvı    …………….......... m³/gün

                                   Gaz    ………………….. m³/gün

5. Deşarjların yapıldığı alıcı ortam (akarsu, göl, deniz v.b.)

6. Atıksu özelliklerinin beyanı (Su Kirliliği Kontrolu Yönetmeliğine göre Tablo 5-21 arasındaki ilgili sektörlere ait tabloda verilen atıksu parametreleri esas alınacaktır.)

7. İşletmede bulunan yan tesislerden (lojman, kafeterya v.b.) çıkacak atıksuların miktarı ve bu atıksuların verileceği yerlere ilişkin bilgiler

8. Çevre kirlenmesine karşı alınan veya alınacak tedbirler (arıtma tesisi, çamur giderme yöntemi, katı atık giderme işlemleri, hava kirliliği kontrolu v.b.)

C. TESİSİN YETKİLİ ELEMANLARI

a) Genel Müdür

b) Teknik Müdür

 c) Dökümanlardan sorumlu olan, gerektiğinde ilişki kurulabilecek, Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliği’ nin 52/C maddesinde tanımlanmış yetkili elemanın adı, soyadı, ünvanı, tel

 Tarih

                                                                                                                       İmza

Örnek Taahhütname

TAAHHÜTNAME

BURDUR VALİLİĞİ

İL ÇEVRE VE ORMAN MÜDÜRLÜĞÜNE

                 Burdur İli…………….. İlçesi ………………………………………………….. adresinde işletmeyi planladığımız ……………………………………… tesisimizin üretime geçebilmesi için  …………………………………………’dan  ………………………………. Belgesi gereklidir. Bu belgenin alınabilmesi için de kurumunuzdan “Deşarj İzni” kapsamında değerlendirilmemiz gerekmektedir.

                  Deşarj İzni için tesisin çalışır durumda olması gerekmektedir ancak yukarda bahsi geçen belge alınmadan da faaliyete geçmemiz mümkün değildir.

                  Bu kapsamda karmaşanın çözülebilmesi amacıyla  mevcut durumumuz ile tarafınızca “Deşarj İzni” kapsamında değerlendirilmemiz sonrası gerekli  ………………… belgesinin alınmasını müteakip (faaliyete başladığımız) Burdur Valiliği İl Çevre ve Orman Müdürlüğü’ne yeniden müracaat   edeceğimizi (ilgili yönetmelikler gereği her türlü prosedürü yerine getireceğimizi), taahhüt’ümüze uymadığımız takdirde de  hakkımızda uygulanacak her türlü yaptırıma razı olduğumuzu taahhüt ederiz.

                           Şirket Yetkilisi                                                 Şirket Yetkilisi

                                İmza                                                               İmza

EK: İmzası bulunan şirket yetkililerinin noterden onaylı imza sirküleride eklenecektir.

Örnek Taahhütname

TAAHHÜTNAME

BURDUR VALİLİĞİ

İL ÇEVRE VE ORMAN MÜDÜRLÜĞÜNE

                  Burdur İli…………….. İlçesi ………………………………………………….. adresinde kurulu ve faaliyette bulunan  ………………………………..……………… tesisimizde yıkama ve yağlama ünitesi bulunmamaktadır.

                  İşletmemizde ileriki tarihlerde de yıkama yağlama ünitesi kurmamayı, kuracak olursak Burdur Valiliği İl Çevre ve Orman Müdürlüğü’ne “Deşarj İzni” almak üzere müracaat edeceğimizi (ilgili yönetmelikler gereği her türlü prosedürü yerine getireceğimizi), taahhüt’ümüze uymadığımız takdirde de  hakkımızda uygulanacak her türlü yaptırıma razı olduğumuzu taahhüt ederiz.

                           Şirket Yetkilisi                                                 Şirket Yetkilisi

                                İmza                                                               İmza

EK: İmzası bulunan şirket yetkililerinin noterden onaylı imza sirküleri de eklenecektir.